Харчування пацієнтів в Україні регулює наказ №931 від МОЗ. Ми продовжуємо низку досліджень щодо відповідних документів у різних країнах. Цього разу юрисконсульт Анастасія Матвійчук дослідила норми, що регулюють організацію харчування пацієнтів у Німеччині.
Про документи-регулятори та базові принципи харчування
У розумінні німецького законодавства дієтотерапія є одним із лікувальних засобів, які, відповідно до принципів, розроблених судовою практикою Федерального соціального суду (BSG), служать для усунення або полегшення симптомів хвороби під час лікування. Це означає, що право госпіталізованого пацієнта на лікування включає в себе дієтотерапію та дієтологічне консультування, необхідні для забезпечення успіху лікування, зокрема й повноцінне та раціональне харчування.
Водночас, лікувальний протокол харчування ухвалений лише для кількох захворювань – муковісцидозу та рідкісних вроджених метаболічних розладах, що закріплені в директиві щодо терапевтичних продуктів. В решті випадків організація лікарняного харчування спиратиметься на наукові рекомендації дієтологів – Посібник із нутриціології в клініці та практиці (LEKuP), Стандарт якості Німецького товариства харчування (DGE) для організації харчування в клініках, «10 правил DGE» та «Коло харчування DGE» з урахуванням референтних значень споживання поживних речовин D-A-CH Німецького товариства харчування (DGE).
LEKuP та всі інші перелічені документи DGE не є директивою в прямому розумінні регламентації, однак їх застосування вкрай рекомендоване для медичних закладів, що прагнуть підвищення якості харчування своїх пацієнтів.
Всі рекомендації сформульовані лише для дорослих (референтна група у віці 25 до 51 року) в перерахунку «на кг маси тіла» та належать до рекомендованого споживання, визначеного відповідно до нормальної ваги, визначеної Всесвітньою організацією охорони здоров’я (ВООЗ) (ІМТ 18,5-24,9 кг/м²).
Орієнтовна величина споживання енергії розраховується шляхом множення споживання енергії у стані спокою на величину PAL (PAL = рівень фізичної активності; середньодобова потреба в енергії для фізичної активності, кратна фізичній активності, кратна витраті енергії у стані спокою). Значення PAL може бути адаптоване до конкретних вимог відповідного закладу. Для знерухомлених пацієнтів (лікарні швидкої допомоги) PAL становить 1,2, а для мобільних пацієнтів (реабілітаційні клініки) PAL дорівнює 1,4. На практиці, орієнтовне значення споживання енергії становить приблизно 1800 ккал/добу для пацієнтів у стаціонарах невідкладної допомоги та 2100 ккал/добу для пацієнтів у реабілітаційних клініках, причому для літніх людей ці значення є нижчими – відповідно 1630 та 1900 ккал.
Рекомендована кількість білків становить 0,8 г на 1 кг маси тіла (МТ) на добу (0,8 г/кг МТ/добу). Білок повинен надходити з продуктів тваринного та рослинного походження.
Кількість жирів має бути помірною, близько 30-35% енергетичної цінності, залежно від фізичної активності.
Здорова змішана дієта повинна містити більше 50% споживаної енергії у вигляді вуглеводів. Багаті на клітковину продукти, особливо цільнозернові продукти, овочі та фрукти, повинні складати найбільшу частку продуктів, що постачають вуглеводи. Споживання клітковини має становити щонайменше 30 г/день.
Тобто, рекомендоване тижневе співвідношення БЖУ в розрізі енергетичної цінності:
- Білок: 15 %
- Жири: 30-35 %
- Вуглеводи: 50-55 %
Допустимим є споживання вільних цукрів до 10% від загальної кількості енергії. Вільні цукри – це всі моно- і дисахариди, які додаються до продуктів харчування, а також цукри, які природним чином містяться в меді, сиропі, фруктових соках і концентратах фруктових соків.
Споживання кухонної солі не повинно перевищувати максимальну загальну кількість до 6 г/добу. Варто з обережністю вживати йодовану та фторовану кухонну сіль.
Рекомендовано випивати приблизно 1,5 літра води та низькокалорійних напоїв на день.
Вивчаючи LEKuP, варто відзначити структурування тексту: для кожного типу дієти визначено ключовий принцип організації харчування, розкрито його призначення та засади практичного застосування. Зокрема, надаються поради щодо допустимості тих чи інших продуктів. Наприклад, роз’яснюється, що для пацієнтів з непереносимістю лактози (мальабсорбція лактози) допускається використання твердого сиру та йогурту, адже вміст лактози в продуктах, що не піддавалися термічній обробці, ферментованих або молочних продуктах, які довго дозрівають, як правило, низький або ледве помітний, а тому вони краще переносяться, аніж молоко. Надаються рекомендації щодо організації харчування пацієнтів з конкретними діагнозами чи харчовими статусами, з урахуванням перенесених операційних втручань, трансплантацій, хронічних захворювань, з метою дієтотерапії харчової алергії тощо.»
Про окремі аспекти норм харчування пацієнтів у Німеччині, проігноровані законодавством України
Як і в практиці Португалії (про неї ми писали раніше), німецькі норми містять акцент на релігійних особливостях харчування, які не підлягають стандартизації, (адже можуть сильно залежати від індивідуальної інтерпретації людини) і, оскільки є частиною віри людини, то не можуть бути відхилені без вагомої причини.
Також документи-регулятори вказують на важливість часу прийому їжі для певних категорій пацієнтів, як у випадку алкогольного стеатогепатиту, коли рекомендується пізній прийом їжі, щоб скоротити фази голодування з катаболічним метаболізмом.
У 2023 році ухвалено Стандарт якості DGE для організації харчування в клініках – ще один документ в німецькій системі дієтології, який не має нормативної (юридичної) сили регуляторного акта, однак покликаний забезпечити пацієнтам «справедливе харчове середовище». Згідно з цією концепцією, харчове середовище є справедливим, коли, серед іншого, воно дозволяє пацієнтам робити здоровий і сталий вибір, сприяє легкості цього вибору і підтримує хворих відповідним середовищем для харчування та пиття.
Стандарт якості DGE для організації харчування в клініках містить Критерії, які описують оптимальну ситуацію з харчуванням, а також чек-лист, який дозволяє оцінити ступінь впровадження критеріїв для кожної лікарні.
Згідно зі Стандартом, відповідальність за організацію харчування покладається не на уряд чи міністерства, які повинні досконало врегулювати цю сферу, а, насамперед, на лікарню. Першим важливим кроком у впровадженні Стандарту є розробка концепції харчування. Кожна клініка повинна розробити її для себе. Саме для себе. Вона визначає специфічні для клініки вимоги до кейтерингу, описує асортимент пропонованих страв, діапазон дієт і кейтерингових послуг, та враховує місцеві структури.
В рамках такої концепції кейтерингу Стандарт якості DGE визначає критерії здорового та сталого харчування і, таким чином, гарантує, що відповідна пропозиція буде доступна під час кожного приймання їжі. А щодо запитань «Кого годують, коли, де і як?», то на них також є відповіді. Адже концепція враховує не лише аспект якості харчування (що їмо?), але й атмосферу споживання (де і як їмо?), соціальної відповідальності (споживай сезонне та місцеве), управління відходами (питання упаковки та зайвої їжі) і навіть захисту клімату (рослинна їжа vs тваринна).
Для цілей побудови меню усі продукти діляться на відповідні групи, а також щодо них надано рекомендації про частоту споживання/пропонування певних продуктів протягом тижня (саме стільки в середньому триває короткострокова госпіталізація) з урахуванням згаданих вище рекомендованих значень КБЖУ, визначених LEKuP. Орієнтовні норми споживання за групами продуктів в грамах також наведені, зокрема, в «Колі харчування DGE», однак в досить узагальненому вигляді та без зазначення конкретних назв продуктів і жорстких значень їх грамування в добовому виразі, як маємо зараз в Україні.
